归芍六君汤合治虚劳（胃癌术后）验案

燕某，男，71岁，本地人。

初诊：2013年2月18日

主诉：胃癌术后一年（胃窦部腺癌术后，食管裂孔疝，肝硬化，间质性肺炎，胆囊切除术后）。现症见胃脘嘈杂不舒，夜寐尚可，二便亦调，面色少华，苔薄舌质暗红，脉细弦。

中医诊断：虚劳，病机：脾胃两虚。

治则：健脾和胃。

方药：木香10g 砂仁5g 姜半夏10g 陈皮6g

茯苓10g 太子参15g 白术10g 炙甘草6g

当归10g 炒赤白芍各10g 鸡内金10g

鸡骨草30g 泽兰泻各10g

10剂水煎服

复诊：2013年2月26日

主诉：苔薄黄，纳寐尚可，二便亦调，舌质偏红，脉濡。

方药：上方减泽兰泻

加炒薏苡仁15g牡丹皮6g

10剂水煎服

三诊：2013年3月4日

主诉：时作口干，大便尚调，苔薄净中剥，舌质偏暗。

病机：气阴两虚

方药：木香10g 砂仁5g 姜半夏10g 陈皮6g

茯苓10g 太子参15g 白术10g 炙甘草6g

当归10g 炒赤白芍各10g墨旱莲30g防风6g

鸡内金10g北沙参10g玉竹10g

10剂水煎服

四诊：2013年3月12日

主诉：病史如前，近作口苦，苔薄黄，舌质偏红，脉细弦，胃中积热也。

病机：脾胃两虚，胃中积热

方药：木香10g 砂仁5g 姜半夏10g 陈皮6g

茯苓10g 太子参15g 白术10g 炙甘草6g

黄连3g 煅瓦楞子15g炒枳壳10g姜竹茹6g

炒谷麦芽各10g

五诊：2013年3月22日

主诉胃脘寐中嘈杂，甚或烧灼，苔薄黄微腻，脉濡。

方药：上方加丹皮6g生龙牡各30g

10剂水煎服

六诊：2013年4月2日

主诉：嘈杂症减，苔薄前半舌红有裂。

方药：上方加北沙参12g合欢花皮各10g

10剂水煎服

按语：本案为胃肿瘤术后调理，胃癌术后1年，胃脘嘈杂不舒等征象，一般属于残胃炎症所致（吻合口炎），由于胃大部分切除后，失去胃主通降的正常功能，胆液、十二指肠液容易反流入残胃内，破坏胃黏膜的屏障保护作用。

袁师认为胃肿瘤术后病机总体属于中虚气血不足，患者术后饮食减少，胃主受纳腐熟水谷功能减弱，故气血生化之源减少，气血不足；手术损伤气机，气机不畅，升降失调，肝气不舒，胃气不降，易出现呕恶、嗳气、泛酸；脾气不升，浊阴填塞中焦，故脘腹嘈杂胀满，便溏不实；胆胃通降失常，胆汁上逆入胃，可见口苦，甚则泛吐苦黄液，胃镜下可见胆汁反流性胃炎征象；术前肿瘤组织为瘀阻胃络，加之手术损伤，损伤胃络，胃络瘀血，影响气化功能，故气滞血瘀，气质与血瘀相互影响，易至瘀血内结，胃脘不适隐痛；气虚、阳虚者，瘀得寒而凝；阴虚、郁热者，瘀热互结也。故胃癌术后为本虚标实之体，中虚气血不足、肝胃不和、瘀血内结等均为胃癌术后病机，血瘀、气质、湿浊、食滞均可影响术后康复。

胃阳明经多气多血，术后中医调理得当，易于恢复。本案即为胃癌术后残胃炎致胃脘嘈杂不舒，袁师以香砂六君子汤加减调理，益气健脾、行气化痰。柯琴曰：经曰：壮者气行则愈，怯者着而为病，盖人在气交之中，因气而生，而生气总以胃气为本，若脾胃一有不和，则气便着滞，或痞闷哕呕，或生痰留饮，因而不思饮食，肌肉消瘦，诸证蜂起而形消气息矣，四君子气分之总方也，人参致冲和之气，白术培中宫，茯苓清治节，甘草调五藏，胃气既治，病安从来，然拨乱反正又不能无为而治，必举大行气之品以辅之。则补者不至泥而不行，故加陈皮以利肺金之逆气，半夏以疏脾土之湿气，而痰饮可除也，加木香以行三焦之滞气，缩砂以通脾肾之元气，而贲郁可开也，君得四辅则功力倍宣，四辅奉君则元气大振，相得而益彰矣。方中加当归、白芍补血，赤芍、泽兰活血，泽泻、鸡骨草、鸡内金清胆和胃。后陆续出现气阴两虚，胃中积热等征象，胃中积热乃虚热内起，故香砂六君子汤合黄连温胆汤益气健脾和胃，兼以清化虚热，后续加入牡丹皮、龙牡、北沙参、合欢花、合欢皮养阴清化和胃安神。嘈杂症状逐渐减退消失。

袁师点评：大病之后，气血本不足，本例多病之体，又是术后，脾胃气虚自不待言。故初诊施以香砂六君子汤合归芍以益气健脾养血。嘈杂一证，亦非实热，而是阴血不足，而虚热内生。故善诊者，先别阴阳，阴阳者，寒热、虚实、表里之纲也。