酸枣仁汤合固精丸治遗精验案

缪某，男，45岁，本地人。

初诊：2009年7月9日

主诉：梦遗滑精，夜寐不实，苔薄舌暗，脉濡。

中医诊断：遗精，病机：心肾两虚。

治则：养心益肾。

方药：酸枣仁30g 知母6g 川芎6g 茯苓15g

泽兰泻各10g 金樱子10g欠实15g 龙骨15g

生牡蛎30g 夜交藤30g

7剂水煎服

复诊：2009年7月20日

主诉：药后即效，近复如前，苔薄舌暗紫，脉细弦。

方药：酸枣仁30g 知母6g 川芎6g 茯苓15g

泽兰泻各10g 金樱子10g欠实15g 龙骨15g

生牡蛎30g 夜交藤30g桃仁10g 薏苡仁10g

炒赤芍15g

7剂水煎服

按语：梦遗是指睡眠过程中，有梦时遗精，醒后方知的症状。《内经》称之为“精自下”。遗精的基本病机为肾失封藏，精关不固，其病位在肾，与心、肝、脾三脏密切相关。“肾藏精”功能失常，精关不固，精液外泄，而发遗精；心为君主之官，精之主在心，精液的蓄泄，无不听命于心；肝肾内寄相火，相火因肾精的涵育而守卫听命；脾主运化，为气血生化之源，水谷入胃，脾气散精，则为肾中所藏之精。

袁师辨证本案为遗精、不寐两病并存，异病同治，共同病机为心肾两虚，《灵枢》云：“怵惕思虑则伤神,神伤则恐惧,流淫而不止。恐惧而不解则伤精,精伤则骨酸痿厥,精时自下”。《金匮要略》：“梦失精，四肢酸痛，手足烦热，咽干口燥”，仲景创立“男子失精,女子梦交,桂枝加龙骨牡蛎汤主之”。《诸病源候论》：“肾气虚损，不能藏精，故精漏失”。本病治当首分虚实：初起以实证为多，日久以虚证为多。实证以君相火旺，湿热痰火下注，扰动精室者为主；虚证则以肾虚不固，劳伤心脾者为主。再审察脏腑，“有梦为心病，无梦为肾病”，症见失眠多梦，心悸心烦者，多为心病；症见腰酸膝软，眩晕耳鸣者，多为肾病。

本案辨证为心肾两虚，君相火旺，扰动肾精，肾关不固，乃发梦遗，方选酸枣仁汤合固精丸加减以养血安神，固精止遗。曹颖甫《金匮发微》：酸枣仁能养肝阴，即所以安神魂而使不外驰也。此其易知者也。惟茯苓、川芎二味，殊难解说。盖虚劳之证，每兼失精、亡血，失精者留湿，亡血者留瘀。湿不甚，故仅用茯苓；瘀不甚，故仅用川芎。此病后调摄之方治也。故袁师运用此方养心安神，合用固精丸固精止遗，用金樱子、欠实、龙骨、牡蛎以固精止遗，潜镇摄纳，共可调和阴阳；首乌藤可养肝血以助血夜卧归肝助眠；泽兰泻可祛湿化瘀，以助茯苓、川芎。故药到病除，药后即效。

袁师点评：古人云遗精：有梦为心病，无梦皆肾病。思本例肾阴不足，心火偏旺，乃至心肾不交。以酸枣仁汤合固精丸，方与证合，其效亦显。