“病多痰湿，法从清化”

—袁士良“清化立论”学术思想探析

“病多痰湿，法从清化”是袁士良名中医实践于临床的经验总结。袁师常谓，“清化”之“清”乃方法，用药轻灵，轻清去实，务必和缓，力求平衡，“化”乃结果，意为性质或形态改变，《荀子·正名》曰：“状态而实无别而为异者谓之化”。本文从病因病机、运用方法方面探讨袁师“清化立论”学术思想的意义。

1.病多痰湿: 脾虚乃痰湿之本

1.1病多痰湿的病因新探

袁师认为，古时“内伤脾胃，百病由生”的脾胃虚弱是由于饥饱无常、饮食失节、劳逸过度，导致脾胃虚弱，多损及脾阳，加之寒温失所，常内外致病因素交加，导致脾阳虚，脾阳虚损，不能运化水湿，脾喜燥恶湿，水湿困脾，久病的水湿生热，或炼热为痰，痰热内扰，或出现“阴火”之证，多是以上因素导致脾胃虚弱，脾气不足，百病乃生，是由虚至虚，由虚至湿的病理变化；今时之人不然，大凡脾胃病者，临床所见患者体质多偏痰湿、湿热或痰热，多因饮食自倍、嗜食肥甘厚味、以酒为浆、以妄为常、情志不调、劳逸失节、药物致病等因素为主，加之无锡江阴地处江南，江南自古多水湿，又是吴越之地，饮食多甜滋腻，加之现代快节奏生活节奏，情志内伤、劳逸失调等诸多因素，内外湿邪共同为患，是由实（食）至虚，由湿至虚，二者虽然均有脾阳虚及痰湿的症状，治法却是异于古人。

1.2病多痰湿的病机分析

袁师宗东垣之理，认为脾虚乃痰湿之本，脾喜燥恶湿，脾胃为后天之本，气血生化之源，升降之枢纽，不论外邪湿气、饮食不节、情志内伤、劳逸失调均可影响到脾脏，使得脾失于健运，升降失司，清浊失于分泌，机体失于濡养，气血失和，水谷精微物质不化生气血，而致津液内停，或气滞、或血瘀、或痰湿内生，根据体质，或从寒化或从热化；脾虚亦可影响肝肾功能，脾虚不能生化气血至肝血不足，肝失疏泄至气机不畅，肝气郁结横逆犯脾，脾失健运，水湿运化失常，故痰湿内生；脾胃功能失调，则肾失养于后天，肾主水，肾主气化津液代谢，肾气虚弱，气化失常，气不行津液，肾中命门之火不能温煦脾阳，脾阳不运，故聚生痰湿。故脾肝肾三脏受损，使得气滞血瘀、痰湿内生、饮食停滞，而其又成为新的病理因素，使得疾病缠绵。故袁师认为“湿、痰、气、血（瘀滞）”即为致病因素，又是发病机制，是临床辩证施治的靶点，在临床应过程中，结合体质特点，审证求因，圆机活法，施以“清化”，自成一体。

2. 法从清化:“清化法”运用特点

袁师“清化法”临证要求我们明确“化什么”？“怎么清”？根据病因病机，病理特点，体质状态，强调辩证精准，标本兼治，根据“急则治其标，缓则治其本”的原则，治标不忘治本，治本不图快，强调以健脾为要，清其源，正其本；用药轻清灵巧，简而不繁，兼顾药性反佐，意在平和，以调和阴阳，和化脏腑，使脾胃肝肾功能趋于恢复，化生气血，则痰湿自除而不易生。

2.1标本兼治，化痰不忘健脾

袁师临床喜用温胆汤加减治疗一系列杂病，如不寐、盗汗、心悸、胃脘痛、胸痹、眩晕、高脂血症等，仔细探讨温胆汤的组合及化裁便知，温胆汤本身是标本兼治之方，陈无择《三因极一病证方论》所载温胆汤由半夏、竹茹、枳实各二两，陈皮三两，炙甘草一两，茯苓一两半，生姜五片，大枣一枚组成，功能燥湿化痰、理气和中，其中陈皮、炙甘草、茯苓健脾和中、理气化湿，现代应用一般不加生姜，但用姜半夏、姜竹茹，即可解半夏之毒，还可“专行脾之津液”，姜半夏、姜竹茹燥湿化痰，袁师的临床经验是，临床此类疾病患者，如遇舌苔薄或厚腻，苔白或黄或黄黑，脉濡或滑，均可应用温胆汤加减，或寒或者加减应用黄连，根据部位或症状还可以选用“黄连温胆汤、柴芩温胆汤、生脉温胆汤、建中温胆汤、左金温胆汤、参芪温胆汤、桑菊温胆汤、五子温胆汤”等26种加减方法，根据痰湿轻重酌情选用利湿化痰之品，如湿重可加用三仁汤，二妙散，痰浊偏重可选郁金、石菖蒲等。

2.2从脾论治，轻利芳香化湿

朱丹溪善治杂病，提出“百病皆有痰作祟”的论断，痰性黏腻胶着，易与热结而成痰热，易与湿结而成痰湿，指出“大凡治痰，用利药过多，致脾气虚，则痰易生而多”，“治痰必求其本”，主张从脾论治。袁师认为脾胃是痰湿产生的根本，因而治疗痰湿，要始终不忘理脾和胃，选方首先要恢复脾胃功能，脾运健、气血和而津液代谢恢复常道，以杜绝生痰之源，逐渐化除已生痰湿，谓之“清其源，正其本”。轻利之法一般选用茯苓，茯苓即可利湿，又可健脾，且与半夏燥湿化痰、生姜散湿利水相配伍，共收湿化痰消之功，或选薏苡仁、泽泻等，不可过利，痰湿本就为津液不运，留着体内而生成，一般痰湿之体不可过用猪苓、大腹皮等，更不可初始即用十枣汤之甘遂、莞花、大戟之流，恐湿去痰留，更加胶着难化。袁师在临床实践中，喜用资生汤（参苓白术散+黄连、广藿香、砂仁、白蔻仁、防风、六神曲、炒麦芽）治疗脾虚湿蕴型泄泻，方中参苓白术散益气健脾，黄连清热燥湿，广藿、砂仁、白蔻仁芳香化湿，防风祛风胜湿，六神曲、炒麦芽健脾胃以助湿化。袁师经常选用芳香化湿药如藿香（梗）、苏叶（梗）、砂仁、白蔻仁、厚朴花等，既能健脾化湿，又能行气醒脾、运化脾湿，脾湿得化，脾胃气化功能恢复正常，痰湿渐去。

2.3顾护脾胃，用药轻灵平和

从脾论治，再次是防病渐进，变生他病。首先用药要轻灵，选方用药多以3-10g为主，不可重用，以防重药伤及脾胃功能、有碍脾胃运化，一般黄连温胆汤中各药用量为黄连3g，姜半夏6g，姜竹茹6g，枳壳6g，陈皮6g，茯苓10g，资生汤中黄连用量亦为3g，广藿香6g，白蔻仁5g，砂仁5g，防风亦为6g，不可多用，以防燥湿芳化太过而变生他证。用药尽量以经方效方为基础稍作加减，经方效方是古人应用多年、世代总结出的经验用方，具有药性平和，药味醇和，功效良好的方剂，不可胡乱叠加堆砌各功效药物。另外，袁师认为，在痰湿治疗过程中，温化利湿之药使得湿宜去而痰难化，痰易化热，因此，温化后期宜顾护胃阴，“有胃气则生，无胃气则死，留得一分津液，便有一分生机”，顾护胃阴既是保胃阴、又能保胃气，临床常用山药、石斛、沙参、芦根等，不宜选用滋腻之麦冬、天冬等，以防碍脾胃之气运化。痰湿病一般病程较长，非一朝一日形成，病情胶着，用药不宜重、不宜急，宜缓宜长，用药轻灵平和，时刻注意顾护脾胃，方可从根本上祛除痰湿。

2.4疏肝理脾，兼以行气通络

肝病多湿热，《素问·六元正气大论》曰：“湿热相搏……民病黄瘅”。袁师善治慢性肝病，在多年的临证经验中，认为肝病总的病机不离湿热内蕴，肝脾失调，气血失常，痰瘀互结，肝肾阴虚；总的治则当以清利湿热，疏肝理脾，调

理气血，化痰祛瘀及扶正祛邪，滋肾养肝等为大法。“湿、痰、气、血（瘀滞）”贯彻于肝病的初、中、末三个阶段，病邪胶着难祛，脏腑日益受损，乃至后期肝、脾、肾三脏衰亏，故在肝病诊治的切入点仍不离“清化法”，并形成了治疗肝病的I号方。方由柴胡、黄芩、茵陈、垂盆草、茯苓、生苡仁、泽泻、生山楂、橘叶皮、平地木、生甘草组成。方中柴胡疏肝理气解郁，辅以橘叶皮以加强疏肝行气之功，茵陈蒿与黄芩、垂盆草合用清热利湿退黄，云茯苓、生苡仁、泽泻则健脾利湿，使湿从小便解，生山楂、平地木行气活血散瘀，甘草调和诸药。全方清热退黄，健脾利湿，行气散瘀通络，数法并用，中后期兼顾脾肾气血，常合用丹参黄精汤、五子衍宗丸、一贯煎等等，强调“随证治之”。

2.5清化为宗，养生祛病延年

“清化”之内涵，即“杂合而治”，“化”以达“清”，“清”也即“专精积神，不与物杂”，医者精修内涵，养苍生大德之心，不仅要关注“人的病”，更要关乎“病的人”。在临证中注意生活方式调整，注重食疗，最后才考虑如何药物，医患共修为，以达到“清平，不乱”。袁师认为，“生病起于过用”，其着眼点主要在于人身的正气和人体的行为。因此，戒除“过用”，保持人与自然环境和社会环境的和谐，“顺四时而适寒暑，和喜怒而安居处，节阴阳而调刚柔，如是则僻邪不至，长生久视”。袁师的“清化”也同时体现在膏方养生理念中，切忌一味投以人参、虫草、鹿茸等补药及过多应用滋腻之品，盖人体处于社会环境，长期经受七情六淫之侵袭，内服膏脂之品过多，气血阻滞不畅，甚至气血脏腑出现损害，脏腑功能衰退。而病者所患慢性疾患，正是机体失衡的集中表现，所谓“至虚”之处。补虚之要，实为祛病，邪去正安，多以“清补”之品，诸如参三七、西洋参、枫斗等，而且膏方中适当加以动药诸如枳壳、川芎等以行气血，以达气行则血行，血行则气实。处膏方不审其病，惟以肾亏、气血不足、阴阳两虚之类概之，一味补益，补其有余，实其所实，由实反滞，往往会适得其反，有闭门留寇之虞。“清化”一法贯彻始终，达到健康长寿的目的。

(本文由袁保整理)