探源溯流-“清化”之渊源

“清化”法多用于“痰、湿、气、血（瘀）”相关或相兼疾病。《内经》中虽然没有直接提到“清化”一词，但其基本思想来源于《素问·至真要大论篇》：“湿淫于内，治以苦热，佐以酸淡，以苦燥之，以淡渗之”，“诸湿肿满，皆属于脾”。脾喜燥恶湿，故湿邪侵袭人体从口入，脾先得之，治之以苦以燥湿，现代疾病多由“脾胃内伤”，使得痰湿内生、气滞血瘀，故脾湿治之以苦燥。湿性趋下，故湿邪侵袭人体，因势利导，可从下以淡渗，以利湿邪祛除。

仲景《伤寒杂病论》对湿邪所致的黄疸的证治，虽未提及“清化”，但观其制方用药，不难发现其中已蕴含了清化的治疗思路。张仲景《金匮要略》用茵陈五苓散治疗黄疸，认为“脾色必黄”、“黄家所得，从湿得之”、“诸病黄家，但利其小便”，明确提出黄疸病位在脾，主要病机为脾虚湿困，清化健脾、通利小便为黄疸之通治法则。其麻黄加术汤、麻杏苡甘汤、麻黄连翘赤小豆汤等“辛开苦降”法结合清化、淡渗之法，驱邪外出，均有“清化”之意以治。

杨士瀛《仁斋直指方·中湿论》中云：“惟湿之入人，……受湿最多，况夫湿能伤脾，脾土一亏，百病根源发轫于此矣。”提出湿邪困脾和脾气虚弱为各种疾病的基本病机所在。在临证中，杨氏主张：“治湿之法，通利小便为上，益脾顺气次之，半夏、茯苓、苍术、白术、官桂、干姜皆要药耳。”以通利小便为先，使湿有出路，复兼以健脾、理气之法。

李东垣在《脾胃论·脾胃盛衰论》云：“百病皆由脾胃衰而生也”，治疗上擅从脾胃内伤的角度进行辨证论治，对内湿致病颇为重视，创立“升阳除湿法”，主要针对脾胃虚衰、脾阳不升，湿浊内生的病证，具体运用时每与益气健脾药物同用。

清代温病学家叶天士著有《温热论》：“再论气病有不传血分，而邪留三焦，亦如伤寒中少阳病也。彼则和解表里之半，此则分消上下之势。随证变法，如近时杏、朴、苓等类，或如温胆汤之走泄。”提出外感湿热，邪留三焦气分之证的治法可窥视“清化”法的运用。《温热论》一书总体治疗上，强调要分解湿热，而突出"以湿为本治"的原则，倡导祛湿当治从三焦，分消上下，尤其重视淡渗利小便以除湿；同时告戒治湿还须重佐理气，气畅湿易散。

叶氏之后，吴鞠通《温病条辨》创立三仁汤治疗治疗湿温初起，邪在气分，湿重于热证，方中杏仁宣利上焦肺气，气行则湿化；白蔻仁芳香化湿，行气宽中，畅中焦之脾气；薏苡仁甘淡性寒，渗湿利水而健脾，使湿热从下焦而去，滑石、通草、竹叶甘寒淡渗，半夏、厚朴行气化湿，散结除满。可以说与温胆汤并列是“清化”法之鼻祖方剂。

袁师提出 “清化”法在临床运用，不离其先师清末江阴籍名医柳宝诒先生“伏气温病”学说影响。柳宝诒先生是晚清著名温病学家，著有《柳宝诒医案》、《温热逢源》等书，柳氏认为不论新感伏气，邪居何地，始终掌握病因病机和症候表现为其首要。治疗时需注意两个方面：一面可因势利导，争取邪气或从外解，或从中焦清泄；另一方面则强调保津液护气阴为第一要着。总结出“清、养、透、疏”诸法并用的特点，常用清化疏邪之法，佐以理气活血药物治疗温病。柳氏治疗湿热温病用黄芩汤加减清泄里热、燥湿化痰，喜用黄连、黄芩、半夏、干姜等辛开苦降、苦泄湿热，栀子、连翘清热化湿，合用枳实、郁金、瓜蒌皮仁、橘红、薏苡仁理气活血化痰利湿，擅用豆卷透泄湿热，托湿外达，藿香、佩兰等芳香化湿。在治疗湿温病中，湿重于热证，用宣通三焦法（杏仁、瓜蒌皮开宣肺气，川朴、蔻仁宣畅中焦，滑石通草渗利下焦），二便畅行，使湿热积滞均有出路。热重于湿证，清化芳香疏泄（藿梗、川朴调畅中焦气机，黄芩、山栀清热，滑石、通草利水渗湿、豆卷宣透湿热），使湿化热清。柳氏治疗伏气温病的暑温病采用透达与疏化相合，使得暑湿之邪从肺胃三焦得以清化。喜用槟榔、厚朴透达暑湿，杏仁、苏叶疏表散邪，栀子豉汤疏化上焦暑湿，半夏泻心汤、小陷胸汤辛开苦降、疏浊清化以除中焦暑湿伏邪。