袁士良“清化立论”学术思想
袁士良“清化立论”学术思想
袁士良，男，出生于1949年3月。江苏江阴人。1968年从医，受当地名老中医指导，后就学于1975年考入江苏中医学院（南京中医药大学前身）系统学习中医药。1977年毕业后回江阴工作。历任江阴市中医院内科主任、副院长等职。现为南京中医药大学兼职教授、主任中医师、江阴市中医药学会副会长。曾任中华中医药学会肝病专业委员会委员、江苏省中医药学会内科专业委员会常务委员、江苏省中西医结合学会肝病专业委员会常务委员等职。
1992年获首届“无锡市振兴中医杏林奖”先进个人，1999年“白求恩式好医生”、2002年被评为“江苏省名中医”，2009年由中华中医药学会授予“全国基层优秀名中医”称号。为江苏省老中医药专家学术经验指导老师，江苏省农村优秀中医临床人才培养对象指导老师，江苏省名老中医传承工作室专家。发表学术论文30余篇，参与编写专著3部。获江苏省科技成果奖1项，江阴市科技成果奖2项。
学术思想
袁士良主任中医师（以下简称“袁师”）致力于基层中医药40余载，常以“清化立论”实践于临床。袁师常谓，“清化”之“清”，不是等同于我们认为的清热寒凉，“清”乃方法，清平、不乱之意（《孟子·万章下》：“以待天下之清也。”），在临证则指轻清去实，务必和缓，力求平衡，不仅体现在临证用药的轻、清、效、廉，还要在饮食调养、养生方法中实践贯彻；“化”乃核心，是有目标和针对性的，意为性质或形态改变，《荀子•正名》曰：“状态而实无别而为异者谓之化”。袁师认为，根据地方区域特点和疾病谱特点，“湿、痰、气、血（瘀滞）”为临证常见病理产物，彼之不去，病焉有向愈之理？
一、学术渊源和师承脉络
袁师早年受当地名中医薛铭章先生指导中医，薛铭章擅长肝病和杂病诊治，师从民国时期的夏子谦，夏时任江阴市中医学术团体的执委，医有甚名，有《实验临证医案》等存世，章巨膺、曹永康、夏奕均等都曾就学于他；夏子谦受教于清末民国早年的名医邓养初，邓著有《增评柳选四家医案》、《临证心悟录》等；邓先生为晚清柳宝诒高足，柳宝诒发“伏气温病”学说，并提出治宜“扶正透邪，清疏泄热”，著有《温热逢源》、《柳选四家医案》等十余种。由上述可以看出袁师师承脉络清晰。袁师后来受教于南京中医药大学，精研《内经》、《伤寒》、《金匮》、《温病》，推崇陈无择《三因极一病证方论》，涉略广泛，中医功理扎实，同时对江阴地方中医历史文化又进行过一定的挖掘和整理，可以说袁师浑厚的中医功底结合江阴地方文化特色为“清化论”奠定了坚实的基础，“清化论”是在以柳宝诒等先贤学术经验的基础上结合现代科学技术发展和中医学积淀发展而创新提出，并仍将不断加以完善。
二、立论依据
袁师论治疾病，注重整体观，强调因时因地因人而宜，常谓，“生病起于过用”、“两虚相得，乃客其形”。在病因方面推崇陈无择的“三因论”，认为在辨病求因时，三因学说可帮助我们至繁就简，易抓住疾病的本质。
1、审证求因
1.1外邪湿气：江阴地处长江、太湖流域，春季阴湿多雨，冷暖交替，间有寒潮；夏季梅雨明显，酷热期短；秋季受台风影响，可连日阴雨；冬季常阴冷潮湿；使得其他的邪气，常夹有湿邪，所以袁师在认识疾病的发生发展及治疗时，比较注重湿邪，谓：“天之气下迫，地之湿上蒸，人居其中焉有不受邪之理？”。
1.2饮食不节：江阴地处经济发达地区，饮食普遍呈现喜嗜甜食、高盐，再者膏滋厚味，所谓“膏粱厚味、足生大疔”，饮酒无度，《诸病源候论》说“酒者，水谷之精也，其气悍而有大毒，入于胃则胀气逆，上逆于胸，悍胃蘸内，于肝胆，故令肝浮胆横，而狂悖变怒，失于常性，古云恶酒也”。饮食所伤，使得湿热、痰热内生。
1.3情志内伤：快节奏、高压力的社会生活工作中，人们的心理状态常缺乏合理的调整使得情志在疾病的发生、发展中越来越显得重要，“百病皆生于气”。若七情变化，五志过极，则气机失调，或为气不流而郁滞，或为升降失常而逆乱，气郁而湿滞，湿滞而成热，热郁而生痰，痰滞而血不行，血滞而食不化，而致“六郁”。
1.4劳逸失调：袁师常拿唐代孙思邈的一句话告诫我们，“养性之道，常欲小劳，但莫大疲。”认为现在对于劳逸常常走了两个极端，“过劳”，每天忙碌的工作、应酬或房事不加节制，使得气血精液耗伤；“过逸”，每天坐在办公室，不参加体育锻炼，易使气血运行不畅，脾胃功能减弱，精神不振，体质衰退，机体各系统、器官的功能降低，免疫力下降，使种种疾病缠身。
2、圆机活法
脾胃为后天之本，升降之枢纽，不论外邪湿气、饮食不节、情志内伤、劳逸失调均可影响到脾脏，使得脾失于健运，升降失司，清浊是于分泌，机体失于濡养，气血失和，津液内停，或气滞、或血瘀、或痰湿内生，根据体质，或从寒化或从热化；脾失健运，血液生化乏源，致肝血不足，肝失疏泄，则气机不能调达而可至“六郁”；若肝气郁结，横逆犯脾，而病邪内生。脾为后天之本，肾为先天之本，《景岳全书•脾胃》“水谷之海本赖先天为之主，而精血之海又赖后天为之资”，脾胃功能失调，则肾失养，常脾肾同病，故加重气血津液代谢紊乱。肝、脾、肾三脏受损，使得气滞血瘀、痰湿内生、饮食停滞，而其又成为新的病理因素，使得疾病缠绵。故袁师认为“湿、痰、气、血（瘀滞）”既为发病原因，又为发病机制，所以也成为了临床辨证施治的靶点，结合体质特点，审症求因、圆机活法，施以“清化”，故而自成一体。临床运用每每都能奏效。
三、临证经验
袁师“清化法”临证要求我们明确 “化什么”？“怎么清”？根据病因病机、病理特点、体质状态，强调辨证精准，用药轻清灵巧，简而不繁，兼顾药性反佐，意在平和。这与其受柳宝诒“扶正托邪”数法并用和药性反佐兼顾等的影响有一定的关系。用药注重“轻”，指用药剂量不宜过重，中病即止；注重“清”，指用药精简，按诊治要点，君臣佐使合理搭配，而不是药味的叠加或堆砌；注重“效”，应当是处方用药的根本目的；注重“廉”，因其处方“轻、清、效”，使得病家减少了医疗负担，彰显其高尚的医德医风。择其精要，分述如下，虽不能概以全貌，但亦可窥其一斑。
1、杂病多痰热，活用温胆汤
《杂病源流犀烛•痰饮源流》说：“人自初生，以至临死，皆有痰。……而其为物，则流动不测，故其为害，上至巅顶，下至涌泉，随气升降，周身内外皆到，五脏六腑俱有……火动则生，气滞则盛，风鼓则涌，变怪百端，故痰为诸病之源，怪病皆由痰成也”。朱丹溪善治杂病，提出“百病皆有痰作祟”的论断，袁师认为痰性粘腻胶着，易与热结而成痰热，易与湿结而成痰湿，指出“大凡治痰，用利药过多，致脾气虚，则痰易生而多”、“治痰必求其本”，主张从脾论治。袁师临床善用温胆汤治疗疑难杂症，广泛用于临床各系统疾病，尤以陈无择《三因极一病证方论》之温胆汤最为推崇，临证有“柴芩温胆汤、生脉温胆汤、建中温胆汤、左金温胆汤、参芪温胆汤、桑菊温胆汤、五子温胆汤”等26种加减之多，如在治疗失眠、癫狂等神经精神系统疾病时，袁师认为多因痰热而起，故常在温胆汤基础上加黄连以增加清热泻火之功效，并辅以酸枣仁、远志、合欢皮等安神定志；在治疗心悸等心血管系统疾病时，因多为气、血、瘀、滞而喜用太子参、黄芪、丹参、蒲黄等益气活血化瘀，并常辅以一味砂仁或檀香等芳香之品以行气，更加突出清灵之效；而对于消化系统疾病，认为多因脾失健运，痰热内蕴，故常加芩、连、大黄等清热，再辅以党参、黄芪、白术、白芍等以健脾益气。师之用药，条理清晰而不失呆滞。其善用清化之法，温胆汤加减当为代表方剂，据临证不完全统计使用率达60%以上，业界甚有“袁温胆”之称。
2、肝病多湿热，自拟肝病I号方
古今医家均认为湿热普遍存在于肝病的发展过程中，《素问·六元正气大论》曰：“湿热相搏……民病黄瘅。”《诸病源候论•黄病诸候》也有“脾胃有热，谷气郁蒸，因为热毒所加，故猝然发黄”。袁师善治慢性肝病，在多年的临证经验中，认为肝病总的病机不离湿热内蕴，肝脾失调，气血失常，痰瘀互结，肝肾阴虚；总的治则当以清利湿热，疏肝健脾，调理气血，化痰祛瘀及扶正祛邪，滋肾养肝等为大法。“湿、痰、气、血（瘀滞）”贯彻于肝病的初、中、末三个阶段，病邪胶着难祛，脏腑日益受损，乃至后期肝、脾、肾三脏衰亏，故在肝病诊治的切入点仍不离“清化法”，并形成了治疗肝病的I号方。方由柴胡、黄芩、茵陈、垂盆草、云茯苓、生苡仁、泽泻、生山楂、橘叶皮、平地木、生甘草组成。方中柴胡疏肝理气解郁，辅以橘叶皮以加强疏肝行气之功，茵陈蒿与黄芩、垂盆草合用清热利湿退黄，云茯苓、生苡仁、泽泻则健脾利湿，使湿从小便解，生山楂、平地木行气活血散瘀，甘草调和诸药。全方清热退黄，健脾利湿，行气散瘀，多靶点兼顾，数法并用，中后期兼顾脾肾气血，常合用丹参黄精汤、五子衍宗丸、一贯煎等等，强调“随证治之”。
3、兼夹病体，苦辛清化并用
有谓“望而知之谓之神”或有曰“病家不用开口，便知病情根源”，袁师认为，此非虚妄之词，而是通过望诊，观其神、色、舌、形体等，从整体上了解其体质，如清代名医叶天士“验体六法”。袁师认为体质是人体先天禀赋、后天环境、习候、习性等综合形成的特有的个体属性。不同的体质易感不同的疾患，感受同一外邪常见不同证型，譬尤痰热质易患失眠、多疑、惊恐等症；脾虚质易患脘痞、泄泻、乏力等症。易感冒者，阳虚易见寒症；阴虚易见热症等等。因此体质辨证具有重要的临床指导意义，袁师注重体质辨识，所谓“同气相求”，外邪内侵，由于体质的不同，正邪斗争的转归不同，或寒化、热化，或正胜邪退、或内外俱伤，合病或并病，传或不传。兼夹体质、兼夹病证，给临床辨治用药带来很多困难。袁师深谒此理，并有所发挥，要求“观其脉证，知犯何逆，随证治之”，主张“清化”，苦辛芳化等数法并用。临床根据辨证常用小剂量的黄连，不超过3g，取其微微苦寒，配以厚朴之辛苦微温，则行气导滞通降胃俯；配以干姜之辛温则直入中焦，宣开湿郁，达热于外；配以吴萸之辛热，则辛开解郁，引热下行；配以肉桂之辛热，则温补下元，引火归元。舌苔腻湿邪内甚则主张先“拨云见日”，选用吴鞠通《温病条辨》之三仁汤宣上、畅中、渗下。在夏天梅雨节气，根据辨证主张季节性用药，常选用藿香、荷叶等芳香轻清化湿之品。如此等等，凸显袁师辨证论治的灵活性和用药之灵巧。
4、脂浊致病，自拟降脂合剂
袁师认为高脂血症外与嗜食肥甘、化生痰浊相关，内则责之于脾、肾、肝功能失调。以脏腑功能失调为本，痰浊瘀血为标；初病在脾，多见脾虚湿阻，常兼痰热；中期可见痰瘀胶结；久病及肾，后期常见肝肾亏虚，病程中常相互兼夹。临证当从脾论治，自拟降脂合剂由苍术10g、石菖蒲6g、生山楂30g、泽泻15g、荷叶10g、决明子15g、枸杞子15g组成。处方以苍术苦温祛湿浊，辛香健脾为君；菖蒲化湿浊、醒脾胃、行气滞、消胀满，生山楂行气散结、活血祛瘀，荷叶升阳、利湿，泽泻泻水湿、行痰饮，共为臣；决明子能抑肝阳，枸杞子平补肾精肝血，而为佐。使体内蓄积之“湿”、“痰”、“浊邪”得以“清化”。
5、清化为宗，养生祛病延年
袁师常要求我们掌握“清化”之内涵，用中医药文化理念，“杂合而治”，“化”以达“清”，不正是中医药“治未病”观的很好体现？“清”也即“专精积神，不与物杂”，医者精修内涵，养苍生大德之心，不仅要关注“人的病”，更要关乎“病的人”。在临证中首先要注重和善于发现患者的心理偏颇与否，同时要善于询问患者的生活习惯、包括饮食和运动，善用语言，注重食疗，最后才考虑如何药物，医患共修为，培育病人良好的依从性，是取得疗效的前提，以达到“清平，不乱”。袁师认为，“生病起于过用”，其着眼点主要在于人身的正气和人体的行为。因此，戒除“过用”，保持人与自然环境和社会环境的和谐，“顺四时而适寒暑，和喜怒而安居处，节阴阳而调刚柔，如是则僻邪不至，长生久视”。袁师的“清化”也同时体现在膏方养生理念中，切记迎合病家喜补的心理一味投以补药，盖人体处于社会环境，长期经受七情六淫之侵袭，气血脏腑出现损害，脏腑功能衰退，气血流行阻滞。而病者所患慢性疾患，正是机体失横的集中表现，所谓“至虚”之处。补虚之要，实为祛病，邪去正安。处膏方不审其病，惟以肾亏、气血不足、阴阳两虚之类概之，一味补益，补其有余，实其所实，往往会适得其反，有闭门留寇之虞。业医者应牢记补法不过八法之一耳！“清化”一法贯彻始终，达到健康长寿的目的。
医案精选
一、黄连温胆汤治不寐案
刘某，男，35岁。初诊：近日来夜寐失眠，心烦焦虑，口粘作苦，纳食欠佳，二便可。苔腻微黄，脉濡带滑。拟予“清化法”，清化痰热，开郁宁神。
川黄连3 g，广陈皮6 g，炒枳壳10 g，姜半夏6 g，姜竹茹6 g，炙甘草6 g，云茯苓10 g，酸枣仁30 g，肥知母10 g，夜交藤30 g，泽泻12 g，黛灯芯3g。7帖，水煎服，日1剂。
二诊：夜寐时差，心烦焦虑有好转，苔腻微黄，脉濡。痰湿渐化，内仍有热，再从前方加减之。
川黄连3 g，广陈皮6 g，炒枳壳10 g，姜半夏6 g，姜竹茹6 g，炙甘草6 g，云茯苓10 g，酸枣仁30 g，肥知母10 g，夜交藤30 g，泽泻12 g，广郁金10 g，炒黄芩10 g，淮小麦30 g，黛灯芯3g。10帖，水煎服，日1剂。
三诊：药后失眠、心烦焦虑均明显好转，苔腻未化，治从医意。热除而痰湿渐化，加生薏苡仁15克，14帖。
四诊：诸症基本缓解，无需复诊，清化痰热而宁心神，心神安则焦虑自除。故上方续服7帖后停药。
按：不寐中医常责之于心肝脾肾，或肝气郁结、或心脾两虚、或心肾不交等。然随着生活方式改变，痰火内扰致使不寐者临床常见。《景岳全书》载：“痰火扰乱，心神不宁，思虑过伤，火炽痰郁而致不寐者多矣”。本案夜寐失眠，心烦焦虑，口粘作苦，乃心烦焦虑影响肝脾，使肝胆疏泄条达失职，脾胃运化升降失司，致津液停滞不布，水湿聚而生痰者，痰郁化热化火，内干心神而致夜寐失眠、口粘作苦。故先生用黄连温胆汤合酸枣仁汤，轻取黄连3克，贵在陈久，而无过燥之弊，以清化痰热，使胆气条达，合酸枣仁汤宁心神，心神安则焦虑自除。二诊痰湿渐化，内仍有热，故加用郁金、黄芩以清心火，心火降则寐自安，并加淮小麦取甘麦大枣汤意，可缓解焦虑紧张。黛灯芯轻清并可引经。诸药合用而得速效，足见先生用药之智。
二、肝硬化失代偿案
林某，男，56岁。初诊日期：2007年11月5日。患者素有慢性乙型肝炎，肝硬化病史，8月中旬因肝硬化腹水伴黄疸加深入住本市某医院传科，经治二月，于10月15日出院。出院时肝功能报告：谷草转氨酶56.3U/L，谷氨酸转肽酶3.07U/L，总胆红素60.4U/L，直接胆红素28.6U/L，间接胆红素21.8U/L，血清白蛋白32.9g，球蛋白41.2g，HbsAg(+)，HBV-DNA ：2.56×104。B超提示：肝弥漫性病变，脾脏肿大肋下2cm。刻诊：患者面色萎黄黯滞，皮肤巩膜黄染，形体消瘦，二颧显现红丝赤缕，纳食脘胀，便形带溏，苔腻微黄，舌质暗紫，脉细弦。四诊合参，当属湿热久蕴，肝郁脾虚，血瘀胁下，正虚邪实之候。姑拟“清化”，清热化湿，柔肝健脾，行气化瘀。
绵茵陈30 g、鸡骨草15 g、马鞭草15 g、猪茯苓各10 g、生苡仁10 g、紫丹参10 g、泽兰泻各10 g、制苍白术各10 g、三棱10 g、莪术10 g、大腹皮10 g、鸡内金6 g、炙地鳖虫10 g、橘叶皮各6 g、炙鳖甲先煎10 g。每日1剂，水煎服，共14帖。
二诊：药后患者面色萎黄黯滞、皮肤巩膜黄染减退，二颧红丝赤缕，食欲略启，大便成形，苔腻，舌质暗紫，脉细。湿热渐化，脾气渐升，但仍血瘀胁下。守原方加减。另加炒当归10 g、炒白芍10 g、黑山栀15 g。每日1剂，水煎服，共14帖。
三诊：药后食欲见启，二颧红丝赤缕减退，形体消瘦，二便正常。苔腻，舌质暗带紫气，脉细。胁下血瘀渐散，但内仍有湿热，治从医意，仍从原方加减。每日一剂，水煎服，共14帖。另加金钱草15 g、牡丹皮10 g、广木香10 g、荷叶10 g。
四诊：药后诸症明显缓解，精神渐好，形体消瘦，纳食尚可，二便正常。苔薄，舌质暗，脉细。但因患者病程久已，仍需较长时间中药调理恢复。湿热化则脾气健运，脾气升而肝气疏，肝气疏而瘀血自散。故上方续服30帖后再诊。
上药加减服用，共诊30余次，历时一年半载，于2009年4月20日再次复诊：诉精神健旺，纳寐均佳，二便亦调，体重增加，面部红润而有光泽，苔薄，舌质偏红，脉细小弦。复查肝功能各项指标均在正常范围。血清白蛋白40.8 g，球蛋白21.8 g，HbsAg弱阳性，HBV-DNA（－）。B超提示：肝回声改变（回声增粗），血管走行清晰，门静脉内径1.0cm，脾脏不肿大。转拟丹参黄精汤合归芍六君子汤以善其后。
体会：肝硬化属中医学“积聚”、“臌胀”等病范畴。其早期多见肝郁脾虚；中期多为气血同病；后期多为气、血、水内聚，肝、脾、肾三脏同病。治疗应根据其辨证要点，随证施以“清化”。斟酌正邪关系，抓住轻重缓急，攻补之间，亦当互为照应。本案属湿热久蕴，肝郁脾虚，血瘀胁下，正虚邪实之候。姑拟清热化湿，柔肝健脾，行气化瘀之法。配以活血化瘀类药物可以降解胶原纤维并使其发生逆转，如丹参、三棱、莪术、地鳖虫、桃仁、赤芍等，并能改善肝功能，调整机体整体情况，增强机体防御能力，改善肝内血流及微循环，促进肝细胞功能状态，从而有利于本病的好转和恢复。二诊中湿热渐化，脾气渐升，但仍血瘀胁下。守原方加减，加炒当归10 g、炒白芍10 g、黑山栀10 g，以活血散瘀，取逍遥散之意，以疏肝散瘀。再用丹参黄精汤合归芍六君子汤善后，共奏清化，使湿、痰、瘀、结祛，而达清平之效能。
（本文由花海兵，向培，夏秋钰，刘崇敏，龚伟整理，入选《江苏省当代名中医临床经验集萃》一书，并发表于《辽宁中医药大学学报》2013年第15卷第6期122-124页）