温胆汤及其临床应用
温胆汤及其临床应用
江阴市中医院
袁士良
温胆汤是化痰宁神的经典方，常用于治疗胆胃不和，痰热内扰所致的各类疾病，临床应用广泛，效果显著。下面拟就温胆汤的若干问题及其临床应用，与各位同道作一探讨。
一、温胆汤的来源及演变
（一）来源：
现在一般都认为，温胆汤是二陈汤加竹茹，枳实而成，其实并非如此。该方最早载于孙思邈《备急千金要方•胆虚实》，谓：“大病后，虚烦不得眠，此胆寒故也”，宜服此温胆汤。
方为：生姜四两，半夏二两，橘皮三两，竹茹二两，枳实二两，炙甘草一两半，六味药组成。
后据史考证：温胆汤的始载书年代为公元580年，方源为《外台秘要》引《姚氏僧埋集验方》（南北朝），而非《备急千金要方》（公元650年），《千金方》系后来引用。
（二）演变及发展
后世至南宋（公元1174年）陈无择撰《三因极—病证方论》，该书第十卷“惊悸证治”条下载温胆汤，方为：陈皮三两，半夏二两，茯苓一两半，炙甘草一两，竹茹二两，枳实二两，共为粗末，每服四大钱，加生姜5片，大枣一个，煎服。
与《千金方》所载温胆汤相比较：
① 各药每服剂量均有所减少，而生姜减少尤多，且增加茯苓、大枣二味。主治亦从“胆寒”变为“心胆虚怯”。
② 所治病证均以祛痰为主，前者生姜药量最大，是其他药量的2—4倍，故药性偏温，能散寒。
③ 二者出发点虽有共同之处，但药量的变化使方中药物的君臣关系发生变化，实际上已因原则性改变而变成迥然不同的两个方子。
④ 及至明清时期，医家用“温胆汤”者甚多。大多沿用《三因方》温胆汤的组成，更由于目前临床疗病以痰热者居多，以致《三因方》温胆汤已成后人习用之方，《六因条辨》之黄连温胆汤，即系《三因方》温胆汤加黄连，进一步突出了清热化痰，和胃安神的功效。
二、温胆汤的功效与主治
（一）功效：
如前述现习用之《三因方》温胆汤是由《集验方》温胆汤减生姜量，加白茯苓、大枣而成。因而本方在主治、功用、药物组成上已与原方相比发生了很大变化；经过如此变化，全方功效也由原来的温胆和胃、理气化痰变化为清胆和胃，理气化痰。方证主要病机也从胆气虚寒转变为胆郁痰阻。
主治：“心胆虚怯，触事易惊，或梦寐不详，或异象感惑，遂致心惊胆摄，气郁生涎，涎与气抟，变生诸证，或短气悸乏，或复自汗，或四肢浮肿，饮食无味，心虚烦闷，坐卧不安。”
（二）历代医家对《三因方》温胆汤之功效的认识：
（1）《医宗金鉴•删补名医方论》云：温胆汤方以二陈治一切痰饮，加竹茹以清热，加生姜以止呕，加枳实以破逆，相济相须，虽不治胆而胆自和，盖所谓胆之痰热去故也。命名温者，乃温和之温，而非温凉之温也。
（2）温胆汤之功能在于降胃气，胃气降则胆逆自除，即所谓“胆随胃降”也。
（3）胆为清净之腑，其气冲和而温，倘因寒热所偏，或气郁不舒，均能导致胆郁气搏而变生痰涎，用是方以调其脾胃去其痰涎，则胆气自舒。
可见，以上三种解释虽有不同，但其宗旨均说明温胆汤的主治在脾胃而非胆，通过调理脾胃，祛其痰浊，以使胆气条达，复其温和升发之性，温胆汤之“温”字，乃为“温和”之意，因此，《三因方》温胆汤是仅有温胆之名，而无温胆之用。
（二）从温胆汤的药物组成来看其功效主治：
半夏——辛温，燥湿化痰，和胃止呕
陈皮——辛苦性温，理气化痰，醒脾开胃
上两者燥湿化痰，理气和胃。
茯苓——甘淡，健脾利湿，宁心安神
甘草——甘平，和中健脾益气
上两者健脾利湿，益气和中。
竹茹——甘凉，清热化痰，除烦止呕。
枳实——味苦微寒，理气行痰，消积除痞。
上两者清热化痰，除烦止呕，行气消痞。
全方诸药，二温，二平，二凉，均以治痰见长。
因此，温胆汤对各种痰证都能起治疗作用。
湿痰者——燥湿祛痰；
热痰者——清热化痰；
脾虚生痰者——健脾除湿消痰；
气郁生痰、痰气上逆——理气解郁，降逆行痰。
总之，凡是临床见抑郁伤肝，忧思伤脾，或外邪入侵影响肝脾，使肝胆疏泄条达失职，脾胃运化升降失司，致津液停滞不布，水湿聚而生痰者，无论是痰浊蒙蔽清窍，还是痰郁化热化火，或内干心神，或上扰清阳诸证，皆可用温胆汤治疗。
三、温胆汤的应用
（一）临床应用
如前所述，温胆汤临床应用之广泛，所适应的病种之多，是其它方剂所罕见的，所谓“百病多由痰作祟”，“怪病治痰”。经整理归纳，温胆汤可具体适用于以下各系统疾病：
1、神经精神系统疾病：
其中主要有中风及中风后遗症，眩晕，失眠，头痛，嗜睡，老年性痴呆、痫证、梅核气、癔病、郁证、神经官能症、精神分裂症（癫狂），脑炎及其后遗症以及其他神经精神病证。
临床常用参考方剂：
（1） 柴芩温胆汤（加柴胡、黄芩）治神经衰弱、神经官能症、癔病。
（2） 桃红温胆汤（加桃仁、红花）治头痛、脑动脉硬化症。
（3） 栀豉温胆汤（加山栀、淡豆豉、炒枣仁、合欢皮）治神经官能症，自主神经功能紊乱。
（4） 柴前温胆汤（加柴胡、前胡、枣仁、黄连）治失眠症、抑郁症、神经官能症。
（5） 芩连温胆汤（加黄芩、黄连）治神经性耳聋。
（6） 桑蒺温胆汤（加桑叶、白蒺藜、菊花、双花）治脑血管意外、耳源性眩晕。
（7） 酸天温胆汤（加酸枣仁、天竺黄、远志）治疗癫症、狂症。
（8） 涤痰汤（《济生方》），由《三因方》温胆汤加胆南星、石菖蒲、人参，具有涤痰开窍之功效，主治中风、痰迷心窍、舌强不能言。
2、心血管系统疾病：
主要有冠心病、心律失常、心悸、高血压、低血压、高脂血症、肺心病、病毒性心肌炎等。
参考方剂：
（1）参芪温胆汤（加党参、黄芪）治冠心病、房颤。
（2）砂檀温胆汤（加砂仁、檀香、丹参、菖蒲）治冠心病伴心绞痛。
（3）生脉温胆汤（加党参、麦冬、五味子）治冠心病室早、心源性休克。
（4）桑菊温胆汤（加桑叶、菊花、黄芩）治高血压病。
（5）失笑温胆汤（加五灵脂、蒲黄、党参、丹参、薤白）治冠心病、心绞痛。
（6）决泽温胆汤（加草决明、泽泻、首乌、山楂）治高脂血症。
3、消化系统疾病：
主要有慢性胃炎、消化性溃疡、慢性结肠炎、慢性胆囊炎、胆石症、呕吐、泄泻、慢性肝病、脂肪肝、功能性消化不良、顽固性便秘、反流性食管炎等。
参考方剂：
（1） 四君温胆汤（加党参、白术）治慢性胃炎、慢性结肠炎。
（2） 建中温胆汤（加黄芪、桂枝、白芍）治胃及十二指肠球部溃疡，肠痉挛。
（3） 左金温胆汤（加黄连、吴萸、苏梗、元胡）治慢性胃炎、溃疡病。
（4） 芩翘温胆汤（加黄芩、连翘、黄连、山栀）治急慢性胃炎、胆囊炎。
（5） 硝黄温胆汤（加大黄、芒硝、全瓜蒌）治急性胰腺炎、急性胆囊炎、习惯性便秘。
（6） 蒿芩温胆汤（《通俗伤寒论》），系《三因方》温胆汤加青蒿、黄芩、碧玉散（包煎）。功能：清胆利湿，和胃化痰。主邪在少阳兼有痰热之证者。
4、呼吸系统疾病：
主要有支气管哮喘、咳嗽、肺炎及慢性咽炎、鼻渊等。常用参考方剂：
（1） 蒌贝温胆汤：（加瓜蒌、贝母）具有清肺化痰功效。
（2） 五子温胆汤：（加白芥子、苏子、莱菔子、葶苈子、五味子）治支气管炎、支气管哮喘、慢性肺心病。
5、泌尿生殖系统疾病：
主要有慢性肾功能衰竭、尿毒症、阵发性睡眠性血红蛋白尿、不孕不育、阳痿，参考方剂：
三黄温胆汤：（加黄芩、黄连、大黄）治泌尿系统感染、尿毒症。
6、妇科疾病：
主要有妇科妊娠恶阻、脏躁、更年期综合征、卵巢囊肿等。参考方剂：
（1） 射牛温胆汤：（加射干、牛蒡子、连翘）治梅核气。
（2） 香桃温胆汤：（加香附、桃仁、红花、苍术、焦三仙、鸡内金）治闭经。
7、内分泌系统疾病：
主要有甲状腺滤泡增生症、甲状腺瘤、糖尿病、肥胖症等。参考方剂：
加味温胆汤：（加生山楂、泽泻、决明子、石菖蒲、荷叶）治肥胖症。
8、其它：生殖器疱疹、顽固性口腔溃疡、视网膜病变等。
应用温胆汤三大主证：
一、精神神智病症：如惊悸或胆怯、眩晕、头痛、失眠、健忘等。
二、脾胃病证：如纳差、厌食、痰涎不化、脘腹胀满、大便溏薄不爽或干结便秘等。
三、脉象弦或滑或弦滑；舌苔腻或黄腻。
上述某一病证出现或诸证兼见，即可选用该方。
（三）加减规律
首选黄连、酸枣仁等。加黄连的适应症为心中烦热较甚，甚至手足躁扰，舌苔黄腻，喜凉饮身无大热者；大病后或病延日久见气阴不足者，加生脉散；失眠明显者，加酸枣仁、远志、五味子；痰、气、火并结于中焦，见眩晕、干呕作酸、腹痛便秘者，加天麻、苏子、厚朴、黄芩；证属肝郁生痰变生诸证者，加柴胡、香附、麦冬、桔梗；痰热伤阴或体瘦多火者，加山栀、生地、白芍、乌梅；痰火作祟，以致错语、发狂者，加黄连、炒山栀、石菖蒲、竹沥、辰砂、酸枣仁；妊娠恶阻因于胃热者，加黄连、黄芩、麦门冬、芦根。
四、验案举例
1、 流涎不止案
徐某，女，55岁。骑车途中突受惊吓后，继则口中流涎不止，如若泉涌，昼夜不停，以致夜不能寐，需用数块毛巾垫之。迭用654-2、阿托品之类，虽口唇作干，然流涎依旧。诊见苔腻微黄，舌质濡红，脉滑带数。乃大惊大恐，气机逆乱而使然。方宗黄连温胆汤合缩泉丸意。
川连5克 姜竹茹6克 枳实10克 制半夏10克
炒陈皮6克 云茯苓10克 淮山药12克 台乌药10克
益智仁10克 甘草5克。
一剂而诸症若失。
2、 外伤痴呆案
张某，女，20岁，因车祸致脑挫裂伤，经抢救苏醒后近三月。诊见二目呆滞，终日无语，寝食不能自理，西医诸法不效。舌质暗紫、苔腻微黄，脉滑细涩。良由痰瘀互结，蒙蔽神窍。治拟涤痰化瘀、醒脑开窍。宗温胆汤合通窍活血汤加减。
炒陈皮10克 云茯苓12克 制半夏10克 炒枳实10克
姜竹茹6克 石菖蒲6克 桃 仁10克 红 花6克
广郁金10克 川芎6克
上方加减服用40余剂，患者康复如常，并经复读后考上大学。
3、 郁证
陈某，女，53岁。一年多来，时而烦躁、时而抑郁，喜怒无常，“疑病”繁多，常诉“不久于人世”，因而惊恐万分，家人深受其苦。伴烘热自汗，失眠口苦，胸闷纳差，舌质红、苔黄腻，脉弦滑经汉密顿抑郁量表评定，诊断为抑郁性神经症。辩证为痰热内扰，治以清热化痰，开郁宁神，方用黄连温胆汤加味。
川黄连5克 炒陈皮10克 制半夏10克 炒枳壳10克
姜竹茹15克 云茯苓15克 酸枣仁30克 炙远志10克
石菖蒲6克 生甘草6克
上方每日一剂，水煎分早晚二次服，调治匝月，诸症悉平。
4、 糖尿病伴高脂血症
杨某，女，58岁，住本市青阳镇，诊见形体肥胖，乏力神倦，嗜睡，口苦作粘，渴而少饮，苔腻黄，舌质偏红，脉细弦带滑。生化检测空腹血糖7.8mmol/l。乃多痰多湿之体，蕴而化热，治以清化。
川黄连5克 炒陈皮10克 云茯苓15克 制半夏10克
姜竹茹10克 生山楂30克 泽泻30克 炒决明子15克
石菖蒲6克 淮山药15克 荷叶6克
连服42剂，复查：空腹血糖5.7mmol/l，总胆固醇6.47mmol/l，甘油三酯在正常范围。
5、 顽固性失眠案
杨某，男，59岁。多年来苦心经营事业，患不寐已近10余年，经常靠服用“安眠药”入睡。症见心烦不寐，头重目眩，纳差口苦，烦躁易怒，甚则神志恍惚，严重影响工作和生活。舌质红，苔黄厚腻，脉滑数。《景岳全书》载：“痰火扰乱，心神不宁，思虑过伤，火炽痰郁而致不寐者多矣”。方宗黄连温胆汤合酸枣仁汤清热泻火，化痰宁神。
黄连5克 清竹茹10克 炒枳实10克 制半夏10克
炒陈皮6克 云茯苓12克 酸枣仁30克 肥知母10克
川芎6克 丹皮6克 生甘草6克
上方服用七剂即症减。连续转方3次而愈。
6、 抽动秽语综合征
该病为儿科神经系统疾病之一，属儿童行为障碍性疾病，主要临床表现为头部、躯干、四肢、肌肉不自主抽动，喉中发出奇特叫声或垢骂不避亲疏。
徐某，女，12岁，本市澄江镇人。2006年11月5日出诊。患儿5年前突然出现挤眉弄眼，手足抽动，心烦急躁，喉中痰鸣怪异，经当地人民医院及上海儿童医院等处诊治，诊为抽动秽语综合征。服用“氟哌丁醇”等药物乏效，现仍挤眉眨眼，手指抽动。诉头部沉重，夜卧不宁，喉中有痰，吭吭作响，纳欠佳，二便尚调。舌质偏红，苔白腻，脉弦滑。乃属肝风内动，痰火扰心之候。拟方清热化痰，熄风宁神。
拟方： 川连3克 法半夏9克 炒陈皮5克 茯苓10克
枳实6克 竹茹10克 钩藤10克 远志6克
酸枣仁15克 僵蚕6克 石决明15克 生龙骨30克
生牡蛎30克 石菖蒲6克 炙甘草6克
水煎每日一剂。
二周后二诊：药后诸症明显好转，抽动次数明显减少，痰已基本消失，夜寐转佳，纳谷尚差。上方加鸡内金10克，续服二周。药后症状基本消失，再以上方加减调治一月余，随访半年未复发。