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法律法规

江阴市中医院病案制度

发布部门:source 时间:2010-04-02


一、病历书写制度
1、病历是具有法律效力的医疗文件,临床医师必须以极端负责的精神和实事求是的态度严肃认真书写病历,严格按照《江苏省病历书写规范》要求及标准格式书写。
2、一律用中文书写,无正式译名的病名以及药名等可以例外。
3、病历书写遵循以下基本规则和要求:
      (1)住院病历由实习医师、进修医师和毕业后第一年的住院医师书写。入院记录由住院以上医师书写。上级医师对住院病历补充修改、审查签字以示负责后,可不再写入院记录,此病历即为正式医疗文件,但上级医师必须认真书写首次病程记录。
      (2)病历书写内容应完整、真实,重点突出,层次分明;文字确切、简练、通顺;书写工整、清楚;字体不超过格线,不得涂改、剪贴;记录及时,标点符号正确。各种记录除另有规定者外(门诊病历、出院记录、检查申请单和报告单、麻醉记录单、体温单等),一律用蓝黑墨水笔书写。
      (3)住院病历、入院记录应于次日上级医师查房前完成,最迟应于患者入院后24小时内完成;急危重病人应及时完成,如因抢救而不能在24小时内完成时,必须详细书写首次病程记录,并于抢救告一段落后及时补写病历。
      (4)各种症状和体征应用医学术语记录。患者述及的既往所患疾病名称、引号、译名以《英汉医学词汇》(人民卫生出版社)和全国高等医药院校统编教材的名称为准,尚无妥善译名者可用原文。药名一律用中文、英文或拉丁文。
      (5)根据1988年卫生部的规定,疾病诊断、手术、各种治疗操作的名称书写和编码应符合《国际疾病分类》(OCD?9、IcD?9?CM?3)的规范要求。
      (6)各项记录均应注明年、月、日,急诊、抢救等记录应注明时间,采用M小时制和国际记录方式。如1999年2月10日下午3时8分,可写作1999?02?10,15:08,月、日、时、分为单位数时,应在数字前加在0。
      (7)各种表格栏内必须逐项认真填写,无内容者划“/”,每张记录用纸均须填写楣栏(患者姓名、住院号、科别、床号)及页码。
      (8)各项记录书写结束时应在右下方签全名,并应清楚易认。上级医师审核签名应在署名医师的左侧,并以斜线相隔。
      (9)实习医师、进修医师和住院医师书写的各项记录,上级医师应审核修正并签名。修改和签名一律用红笔,修改病历应在患者入院后第三个工作日内完成。对修改过多、字迹潦草、出格跨行的病历应重新抄写。
      (10)凡药物过敏者,应在病历中用红笔注明过敏药物的名称,并在该药品名称后加感叹号。
      (11)规范使用汉字,简体字、异体字按《新华字典》为准,不得自行杜撰;消灭错别字。词素中的数字一律用汉字。双位以上的数字一律用阿拉伯数字书写。
      (12)护理文件和各种专项记录均应按规定要求书写。
      (13)各种检查报告单应分门别类按日期顺序呈叠瓦状粘贴整齐。检验报告单应在顶端用蓝(黑)色笔注明日期和检查项目名称(异常者用红笔)。
      (14)多发病、常见病使用专科专病表格式病历,必须是省规范所列专科专病表格式病历,不得自行设计印刷。

二、病历质量检查制度
1、病案质量实行院、科二级检查考核。
2、病案质量考核范围为现住院病历,考核标准按《江苏省病历书写规范》及《江苏省病历质量缺陷判定标准》的要求,分为甲、乙、丙三级。甲级病历应达90%以上,无丙级病历。医院对考核结果与奖惩挂钩。
3、科主任逐份审评当月出院病人病历。
4、科室审评中发现丙级病历,应随时通知住院医师做必要修改,并做再审评。
5、院病历质量控制组每月抽查若干份住院病历,评等结果列入奖金考核。